Kdy jste dělal svou první transplantaci plic, pamatujete si na ni?
Na svoji první transplantaci, kterou jsem vedl jako operatér, si už přesně nepamatuji. Mám však v paměti první transplantaci vůbec, kterou vedl v roce 1997 pan profesor Pafko a já mu při ní asistoval. Moje cesta k transplantacím vedla přes mnoho asistencí, kdy jsem měl možnost koukat pod ruky panu profesorovi Pafkovi. Odhadem bych řekl, že prvních 100 transplantací vedl on, teprve pak jsem se stal hlavním operatérem já.
Měl jste nějaký profesní vzor, někoho, komu jste se chtěl přiblížit?
Profesní vzory mám dodnes, jsou jimi pan profesor Pafko a profesor Walter Klepetko, který byl mým učitelem a doteď je naším mentorem. Profesor Klepetko je světově uznávaným specialistou v hrudní a transplantační chirurgii, vede transplantační program ve Vídni, který vybudoval jako vedoucí Kliniky hrudní chirurgie v AKH. Byl to právě on, kdo učil český transplantační tým v roce 1994 operační techniku transplantace.
Kolik transplantací plic ročně provedete a jaké jsou nejčastější indikace k tomuto výkonu?
Objem transplantací v Česku se v průběhu let postupně zvyšoval. V loňském roce jsme provedli 72 transplantací. Letos už jich máme za sebou 45, velmi pravděpodobně tedy letos dosáhneme až 80 transplantací. Definitivně se tak řadíme mezi šest největších center v Evropě. Všechna centra, která provádějí nad 50 transplantací ročně, patří mezi tzv. vysokoobjemová centra pro transplantace plic. Právě s rostoucím počtem operací se také zlepšují výsledky těchto výkonů a zvyšuje se jejich kvalita. Zkušenosti z každého takového výkonu jsou pro nás velmi důležité a cenné.
Transplantace plic je rozsáhlý chirurgický zákrok, který doporučujeme ve chvíli, kdy se vyčerpaly dostupné možnosti konzervativní léčby. Často se týká pacientů, kteří jsou již v terminální fázi respiračního selhání a léčí se pomocí inhalace kyslíku. Pro transplantaci jsou nejčastěji indikování pacienti s intersticiálními plicními procesy, plicními fibrózami, chronickou obstrukční bronchopulmonální chorobou nebo idiopatickou plicní hypertenzí. Vždy tu byla také velká skupina pacientů s cystickou fibrózou – tvořila asi 10 procent všech transplantací. V posledních letech však díky nové léčbě počet těchto pacientů klesá.
Část našich pacientů tvoří také případy retransplantací, protože plíce lze transplantovat vícekrát. Loni jsme tak provedli unikátní zákrok, kdy jsme pacientce kvůli dysfunkci plicního štěpu transplantovali plíce potřetí. Naopak nové plíce nejsou řešením nádorových onemocnění a platí to i pro rakovinu plic, která je jednou z nejzávažnějších pneumologických chorob. Důvodem, proč se nemocným s onkologickým onemocněním plic nový orgán nedává, je následná léčba, která silně potlačuje imunitu, a vedla by tak ke zhoršení zhoubného onemocnění.
Kolik transplantací plic jste provedl u dětí a nedospělých pacientů? A jaké diagnózy byly v těchto případech?
V Česku jsme jediné transplantační centrum jak pro transplantace plic u dospělých, tak u dětí. Za dobu působení centra jsme provedli 23 transplantací plic u dětí. Loni jsme se navíc podíleli na dvou transplantacích, při nichž se společně s plícemi nahrazovalo i srdce. Nejčastější indikací byla u dětí vždy cystická fibróza. Jak už jsem zmínil, vzhledem k nové léčbě cystické fibrózy lze předpokládat, že transplantací plic u dětí bude ubývat.
Jaký je rozdíl mezí transplantací u dospělého pacienta a u dítěte?
Záleží vždy na věku dítěte, protože u operace řešíme především velikostní poměr mezi orgánem od dárce a příjemce. Pokud například hledáme plíce pro osmiletého chlapce, je třeba aby i dárce byl dětského věku. Plíce sice můžeme různě zmenšovat, ale vždy je třeba zohlednit celkové prostorové parametry, a najít proto ideální velikost plicního štěpu.
Co je v procesu transplantace podle vás nejnáročnější krok?
V posledních letech je to pro mě ten zodpovědný moment výběru správného příjemce pro orgán dárce. Zohledňujeme přitom velké množství parametrů. Klíčová je přitom správná indikace, protože ta nakonec může mít zásadní vliv na úspěšnost operace. Jakmile se nám podaří projít tímto procesem a vybrat vhodného příjemce, další kroky jsou už pro náš tým poměrně rutinní.
Vaše klinika je jediným centrem pro transplantace plic v Česku a na Slovensku. Počet transplantací stále roste, jaké jsou aktuální kapacity a jak se vám daří vyrovnávat se s rostoucím počtem výkonů?
Objem programu postupně roste a daří se nám uspokojovat stále větší počet pacientů. Dobrou zprávou je, že klesá počet pacientů, kteří jsou na čekací listině a nového orgánu se nedočkají. Pro zajištění programu je však třeba mít dostatek operačních sálů a také personální kapacity, které zahrnují mimo jiné koordinátory programu, pneumology, anesteziology, zdravotní sestry a chirurgické týmy. Samotnou operací však celý proces nekončí, je třeba počítat s tím, že pacienti vyžadují také dlouhodobou následnou péči, později mohou využívat i akutní lůžka při případné hospitalizaci. To vše musíme zvažovat, jestliže chceme transplantační program dál rozvíjet.
Jak funguje spolupráce se slovenskými kolegy?
V roce 2018 jsme se stali výhradním centrem pro všechny slovenské pacienty, protože na Slovensku žádný podobný transplantační program není. Spolupráce je oboustranná, takže současně získáváme orgány od slovenských dárců. Při transplantaci se pak na národnost nehledí, takže se může stát, že český pacient dostane plíce od slovenského dárce a naopak. V programu transplantace funguje i širší zahraniční spolupráce. Několikrát se nám už stalo, že nás s novými plícemi oslovili kolegové z Polska, protože pro ně neměli v zemi příjemce.
Jak technologicky pokročila transplantace plic?
Za 28 let, co program funguje, jsme zajistili více než 700 transplantací. Letos jsme vyměnili plíce už 45 pacientům. V počtu provedených transplantací se tak řadíme k evropské špičce. Zkušenosti, které jsme v průběhu fungování programu získali, pokrok v léčbě a nové technologie mohou za to, že se úspěšnost zákroku včetně následné péče neustále zvyšuje. Zatímco celosvětově přežívá více než 5 let po transplantaci 55–60 procent pacientů, v Česku je to 70 procent všech operovaných.
Ještě donedávna jsme měli pouze šest hodin na to, abychom odebraný orgán vložili do hrudi nového příjemce. To se nedávno změnilo díky speciálním přepravním boxům, ve kterých je stálá teplota 9 °C a které vyoperované plíce udrží v dobré kondici po dobu 15 hodin. Máme tak čas provést řadu vyšetření – zejména imunologických – na která dříve kvůli krátkému časovému intervalu nebyl prostor. Výrazně se změnila také doba, kterou musí pacienti po operaci trávit v nemocnici. Dnes zůstává pacient po transplantaci plic v nemocnici průměrně 3–4 týdny, někteří nemocní však odcházejí domů už po dvou týdnech. Rychlost uzdravování souvisí s tím, v jakém stavu byli pacienti před transplantací, s jejich věkem, rehabilitačním potenciálem, ale také s tím, jak reagují na následnou imunosupresivní léčbu. Ta má za úkol tlumit činnost imunitního systému, který na nový orgán automaticky reaguje jako na nepřítele. Optimální dávka se u každého pacienta liší a v průběhu léčby se neustále upravuje.
Kromě transplantací se věnujete i pacientům s onkologickým onemocněním plic. V Česku jím každý rok onemocní přibližně 6 600 lidí. Pouze 15 procent z nich nemoc odhalí ve fázi, kdy lze nádor chirurgicky operovat. Nově se toto procento snaží zvýšit program na časný záchyt rakoviny plic – v čem spočívá?
Onkologickým onemocněním plic nejčastěji onemocní lidé, kteří dlouhou dobu kouřili nebo kouří. Jde o závažné nádorové onemocnění, které dlouhou dobu probíhá bez viditelnějších příznaků. Ve chvíli, kdy se objeví první známky onemocnění, bývá obvykle nemoc v pokročilém stadiu, kdy ji nelze vyléčit. Program časného záchytu rakoviny plic je proto určen lidem mezi 55. a 74. rokem, kteří za sebou mají alespoň 20 takzvaných balíčkoroků. To znamená, že kouřili po dobu 20 let minimálně jednu krabičku cigaret (tedy 20 cigaret) denně nebo po dobu 10 let minimálně 40 cigaret denně.
Nastavení programu je založené na datech ze světa. Víme, že dobře prováděný screening má skutečně velký přínos. Je třeba jej nastavit tak, aby byl pro všechny dostupný a věděli o něm jak pacienti, tak indikující lékaři. Ideální by bylo, aby jím prošlo co nejvíce pacientů, kteří patří do cílové skupiny. Protože u časně zachycených nádorů rakoviny plic mohou být výsledky léčby velmi dobré.
Bohužel k nám stále přichází velké množství pacientů, kteří mají rakovinu plic ve 3. nebo 4. stadiu, které už nelze operovat. Tím se pak zužují léčebné možnosti. Operabilita nádorů plic v Česku je stále velmi nízká – je to kolem 14–16 procent. Ve vyspělých zemích s lepším systémem diagnostiky a péče o nemocné, jako je USA nebo Dánsko, operují lékaři dvojnásobné množství pacientů – tedy 20–30 procent.
Mění se v čase podíl pacientů, kteří přichází na vaši kliniku s chirurgicky řešitelným nádorem?
Screening časného záchytu rakoviny plic funguje teprve od ledna roku 2022, to je příliš krátká doba na to, abychom mohli pozorovat nějaké větší změny.
Jak se v posledních letech proměnila hrudní chirurgie?
Hrudní chirurgie se v poslední době proměnila hned ve dvou segmentech. V technickém provádění operací a také v oblasti pokročilých zobrazovacích metod. Zatímco dříve se všechny výkony odehrávaly formou otevřené operace, tzv. torakotomie, kdy bylo potřeba vytvořit poměrně velkou ránu mezi žebry, dnes využíváme častěji miniinvazivní metody, jako je video thorakoskopie nebo nejnověji také robotická chirurgie plic. Především robotická operace významně posouvá celou operativu o stupeň výše. Je šetrnější k hrudní stěně a je schopná skutečně velmi jemné preparace. Robot pracuje s využitím robotické ruky, která zvládne všechny zákroky jen za pomocí čtyř menších vpichů. Pokud tímto způsobem operujeme menší nádor na plicích, zabere to přibližně dvě hodiny.
Také videem asistovaná thorakoskopická chirurgie využívá pro operaci jen několika menších řezů, kterými pak zavede do hrudníku kameru a potřebné pracovní nástroje. Na rozdíl od robota je však chirurg ovládá přímo. Vše přitom sleduje v několikanásobném zvětšení na obrazovce hned vedle pacienta.
Otevřené operace mají i přes nové trendy v chirurgii stále své místo, protože občas jsou tím nejlepším řešením a v mnoha případech jsou nenahraditelné.
Z pokročilých zobrazovacích metod dnes máme k dispozici různé 3D rekonstrukce, využívání různých virtuálních modelů nebo umělé inteligence při plánování operací.
K zásadnímu posunu v léčbě pak vedla také neadjuvantní imunochemoterapie před operací plic v prvních stadiích nemoci. Pacienti, kteří splňují konkrétní kritéria pro tuto léčbu, dostávají imunochemoterapii ještě předtím, než podstoupí operaci. Podle studií, které sledují tento způsob terapie již čtvrtým rokem, je tato léčba velmi úspěšná. Ten posun je vidět i na konkrétních datech. Zatímco v roce 2014 jsme provedli 126 anatomických resekcí plic, všechny metodou, při které dochází k otevření hrudní stěny, loni jsme operovali plíce 181krát, z toho v 54 procentech případů miniinvazivně. Použití takového typu zákroku snížilo průměrnou dobu hospitalizace z 10 dnů v roce 2014, na 4,4 dne v roce 2024. Každé léčbě navíc předchází řada vyšetření, jejichž cílem je navrhnout pro konkrétního pacienta na míru ušitý léčebný plán.
Na vaší klinice dnes tvoří více než polovinu výkonů miniinvazivní operace plic. Jaké konkrétní typy nádorů a pacientů jsou pro tento přístup nejvhodnější?
V hrudní chirurgii používáme všechny dostupné metody, dominantně především robotickou hrudní chirurgii pro všechny typy nádorů, videem asistovanou thorakoskopickou chirurgii, v některých specializovaných situacích, a pak také otevřenou operaci. Tu využíváme nejčastěji u pokročilejších stadií nádorového onemocnění. Pro pacienta může být kvůli větší ráně bolestivější, postupné uzdravování trvá zpravidla déle než u robotických operací. Často je to však jediný způsob, jak provést operaci větších nádorů.
Robotická chirurgie je v hrudní oblasti relativně mladá disciplína. Jaké jsou její nejzásadnější přínosy?
Pro pacienta je zcela klíčový fakt, že jde o miniinvazivní výkon. To znamená, že je šetrný k hrudní stěně a všem tkáním. Využíváme robotickou technologii DaVinci Xi neboli robotickou ruku. Jde o velmi přesnou a precizní technologii, která si vystačí pouze se čtyřmi drobnými vpichy v těle pacienta. Do těch zavedou lékaři kameru a potřebné nástroje, které pak ovládá zkušený chirurg. Malé pooperační rány po robotické operaci se zpravidla velmi dobře hojí, jsou méně bolestivé, a rekonvalescence tak probíhá rychleji než například u otevřených operací. Často tak pacient může odejít už třetí den po operaci domů. Rychlé hojení umožňuje také brzké navázání následné léčby, která v případě rakoviny plic často navazuje.
Každému pacientovi vytváříte individuální léčebný plán a využíváte u toho i umělou inteligenci – na co konkrétně?
V hrudní chirurgii využíváme především 3D modely a virtuální mapy, které si promítáme přímo do operačního pole. Přesně pak vidíme, kudy se vine žíla nebo tepna, je tam přesně zobrazený nádor a jeho vztah k jednotlivým anatomickým strukturám. Umělá inteligence nám pomáhá dopočítat rozsah, který bude třeba resekovat. My pak podle toho dokážeme naplánovat operaci. Takže informace, které máme z CT vyšetření nebo magnetické rezonance, se díky novým zobrazovacím metodám stávají výrazně názornější.
Na vaší klinice ročně provádíte kolem 3 000 operací, jak dlouho trvá, než se chirurgové zaškolí třeba do miniinvazivních technik, které provádíte?
Nejde ani tak o čas jako spíš o objem operací. Pokud jste na pracovišti, které provede 20 operací ročně, tak se to nenaučíte nikdy. Pokud je naopak objem ročních robotických operací kolem 300, naučíte se to velmi rychle. Aby mohl lékař provádět robotické operace samostatně bez nějaké supervize, je třeba aby měl za sebou minimálně 50 robotických operací. Zároveň je nutné, aby chirurgové, kteří jsou pro tento typ operací vyčleněni, provedli každý rok alespoň 50 operací. Je to zkrátka dovednost, kterou je třeba trénovat a následně také udržovat. Jinak hrozí, že získanou dovednost a erudici ztratíte.
Pacienti s onkologickým onemocněním plic by se měli léčit v centrech, jak tato centra a jejich působení vnímáte?
Obecně platí, že rakovinu plic lze operovat v prvním, druhém, eventuálně ve třetím stadiu. Tumory, které jsou velké a mají vztah k okolním strukturám, jako je například hrudní stěna, bránice, srdce, horní dutá žíla nebo levá síň, lze operovat také, ale je třeba počítat s tím, že operace bude výrazně složitější. Čím více zkušeností s podobnými výkony chirurgický tým má, tím lepší výsledky lze očekávat. Proto je vhodné tyto operace centralizovat a provádět je v centrech, která se specializují na hrudní chirurgii. To samé platí pro robotické operace, které jsou velmi specifické a je třeba pro ně získat dostatečnou praxi. V centrech pneumoonkochirurgické péče má navíc pacient k dispozici multidisciplinární tým, který se úzce specializuje na léčbu rakoviny plic.
V Česku máme osm center vysoce specializované péče, kde se o pacienty starají týmy zkušených odborníků, které mají k dispozici nejmodernější vybavení. Nemocní jsou zde v péči pneumologů, onkologů, chirurgů, radioterapeutů, rehabilitačních pracovníků a dalších specialistů. Ti všichni spolupracují na léčbě pacienta tak, aby dosáhli co nejlepších výsledků.
Bohužel ne všichni pacienti se k této špičkové péči dostanou. Řada operací v oblasti hrudní chirurgie se v současnosti provádí prakticky na jakémkoliv pracovišti, které se rozhodne takové zákroky dělat. Aby bylo možné garantovat nemocným stejně kvalitní péči, je třeba, aby se takové operace centralizovaly. Například lidé s rakovinou plic by se měli vždy dostat do center vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče. Zde se na jednom místě soustředí kvalitní přístrojové vybavení, zkušenosti i lékaři patřičných specializací a na vše navazuje komplexní onkologické centrum. Šance pacienta na delší přežití či uzdravení závisí do značné míry právě na tom, kde se léčí. Odhaduji, že mimo systém špičkové péče se ocitá až 40 procent lidí s karcinomem plic. Česko by proto potřebovalo systematickou a koncepční centralizaci hrudní chirurgie.
Jak ve vašem oboru fungují multidisciplinární týmy?
Spolupráce jednotlivých specializací je klíčová a je dnes současně povinná. Rakovinu plic nemůže léčit lékař jedné odbornosti izolovaně, je jedno, zda to je pneumolog, onkolog nebo chirurg. Každý případ, v němž se zvažují různé modality léčby, musí být posouzen širokým týmem různých specialistů. Charakteristika multidisciplinárního týmu opět závisí na objemu pacientů, kteří prochází jeho péčí. Čím větší objem pacientů je, tím lepší výsledky multidisciplinární tým vykazuje. Řada specialistů, kteří jsou součástí takových týmů, se pak věnuje čistě jen léčbě rakoviny plic. Za chirurgii by tam měl být vždy odborník, jehož specializace je zúžena na hrudní chirurgii.
Jaké další pacienty, kromě těch s rakovinou plic, pomocí miniinvazivních zákroků léčíte?
Všude, kde je to možné, ať už v hrudní, nebo břišní dutině, je obecně trend operovat co nejšetrněji, tedy miniinvazivně – ať už laparoskopicky, thorakoskopicky nebo roboticky.
Kam si myslíte, že by se v budoucnu mohla technika miniinvazivní chirurgie posunout?
Věřím, že se budou dále vyvíjet robotické systémy. Určitě se do těchto systémů bude promítat další využití zobrazovacích metod, budeme mít k dispozici více navigací, abychom viděli, jak a kde operovat. Vše přitom bude sledovat a kontrolovat umělá inteligence, která bude naše postupy také průběžně vyhodnocovat. S největší pravděpodobností se postupně přiblížíme k tomu, že některé kroky zvládne systém provádět sám a úloha chirurga se v tom případě změní v roli supervizora, který v případě poruchy včas zasáhne stisknutím pomyslného červeného knoflíku.
prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D.
- Český lékař, univerzitní profesor specializující se na hrudní chirurgii, přednosta III. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole a současně vedoucí Národního programu transplantace plic pro Českou a Slovenskou republiku.
- Vedení III. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole převzal po svém předchůdci prof. MUDr. Pavlu Pafkovi, DrSc., roku 2010. Mezi jeho odborné specializace patří hrudní chirurgie – transplantace plic, chirurgie plic a dýchacích cest, hrudní stěny a mediastina, chirurgie jícnu a chirurgická léčba sarkomů měkkých tkání.
- Angažuje se také v odborných lékařských společnostech. Je místopředsedou Společnosti pro orgánové transplantace ČLS JEP a předsedou Sekce hrudní chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP.
Petra Hátlová
Foto: archiv Roberta Lischkeho
