Tou osudovou nemocí je hemofilie, vrozená krvácivá porucha, jejíž podstatou je nedostatek nebo i úplná absence srážecího faktoru v krvi. Podkladem této poruchy je mutace v genu pro koagulační faktor VIII (u hemofilie A) nebo faktor IX (u hemofilie B). Geny pro oba koagulační faktory se nacházejí na chromozomu X. Přímo postiženi hemofilií, tedy nemocní, jsou muži, kdežto ženy jsou přenašečkami onemocnění do dalších generací. Porucha se přenáší ve formě vadné alely na chromozomu X, jde tedy o onemocnění gonozomálně recesivní. Muži nemohou být skrytými přenašeči, jsou buďto nemocní (v tom případě jsou všechny jejich dcery přenašečky a všichni synové zdraví – za předpokladu, že matka nebyla přenašečkou), nebo hemofilii nemají. Žena přenašečka má vždy padesátiprocentní pravděpodobnost, že její syn bude hemofilik. Se stejnou, tedy poloviční pravděpodobností, může syn od téže matky získat zdravý chromozom X – a bude zdravý. Tím hemofilie v této dědičné linii končí. Narodí-li se dcera, získá od zdravého otce zdravý chromozom X a od matky s padesátiprocentní pravděpodobností poškozený chromozom X, je tedy také přenašečkou. Existuje ovšem padesátiprocentní naděje, že zdědí i od matky zdravý chromozom – tím pak řada přenašeček a nemocných končí.
Dědí se hlavně těžší forma
Už beztak složitý rébus, kdo hemofilii přenáší a kdo jí onemocní, je ale ještě těžší. Ve třetině diagnostikovaných případů hemofilie se totiž žádné „dědictví po předcích“ neprokáže, hemofilie se u nich objeví nově mutací genů, tedy aniž by se zjistilo, že někdo z jejich předků už hemofilii měl. Pravdou je, že si příznaků zejména „áčkové“ formy, tedy těžšího a zároveň mnohem častějšího typu, jen stěží lze nevšimnout: onemocnění se projevuje zvýšenou krvácivostí, poruchou zástavy většího krvácení, tvorbou rozsáhlých hematomů, krvácením do kloubů, svalů a jiných orgánů. Cévní stěny hemofiliků jsou velmi křehké, každé přepětí nebo sebemenší poranění u nich vyvolá prasknutí cévy, což i samo o sobě může být smrtelné. Krvácení se ale u nich objevuje i spontánně, bez zjevné příčiny nebo traumatu. Závažnost příznaků může být různá v závislosti na množství a aktivitě příslušného koagulačního faktoru. Krvácení do kloubů způsobuje jejich poškození a omezení pohybu až k invaliditě. Hodně záleží na hloubce deficitu koagulačního faktoru, podle něj se hemofilie A i B dělí na těžkou formu (hladina pod 1 %), středně těžkou formu (hladina 2–5 %) a lehkou formu (nad 5 % normální hladiny faktoru). Více než polovinu hemofilické populace přitom tvoří první dvě skupiny nemocných. Počet hemofiliků na celém světě je podle odhadu větší než 400 000 jedinců, většinou mužů. Není to totiž úplně tak, že by hemofilií trpěli výhradně muži, lehká forma hemofilie se může projevit i v ženské části populace.
Slabí synové silných matek
Podivná nemoc, při které člověk bez zjevné příčiny v silných bolestech a nezastavitelně krvácí, děsí lidstvo tisíce let. První písemné zmínky o takových případech se dochovaly z 2. století našeho letopočtu v Talmudu, soupisu rabínských diskusí a jejich vývodů týkajících se židovského zákona. Jasně se tu stanovuje zákaz provést rituální obřízku u třetího syna ženy, jejíž dva první synové po incizi předkožky vykrváceli.
V 10. století byla popsána nemoc mužů, kteří vykrváceli po drobných úrazech. Podobně se v jednom arabském lékařském pojednání z 11. století psalo o nezvyklém krvácení, které vyvolal banální úraz a které vedlo k úmrtí malého chlapce. Sledování prodloužené doby krvácení u chlapců v některých rodinách se ve 12. století věnoval židovský autor slavný židovský filozof a lékař Moše ben Majmon (1135–1204). Ten si navíc povšiml, že se u synů jedné matky pocházejících ze dvou různých manželství objevily stejné krvácivé poruchy. Od té doby se v historických dokumentech objevovaly záznamy poruch krevní srážlivosti, které již v podstatě odpovídaly nemoci tak, jak ji známe dnes. Jejich autoři se shodovali na tom, že nemoc se nejčastěji objeví v raném dětství, že je krutá a alespoň částečnou ochranou pacienta je izolace před nebezpečími přirozeného prostředí.
První moderní studii o této nemoci uveřejnil v roce 1803 americký lékař John Conrad Otto (1774–1844) pod názvem Zpráva o sklonu ke krvácivosti v některých rodinách. Zcela jasně v ní popsal základní rys onemocnění: dědičnost a projev pouze u mužů. Zajímavé je, že Otto nebyl žádný specialista, ale zvídavý městský lékař ve Filadelfii, který si dal tu práci a vysledoval rodokmeny postižených rodin po mateřské linii zpět až do roku 1720. V roce 1828 nemoc dostala oficiální název „haemorrhaphilie“, tedy tendence ke krvácení. Později se název zkrátil na „hemofilie“. Nemoc již byla rozpoznána, ale zůstávala neléčitelná a vždy končila fatálně. Průměrná délka života lidí s těžkou hemofilií tehdy byla přibližně 11 let. Z roku 1840 pochází první písemný záznam o transfuzi krve použité v léčbě hemofilie. Přímou krevní transfuzí bylo tehdy předáno 12 uncí krve „silné mladé ženy“ jedenáctiletému chlapci, který šest dní krvácel po předchozí operaci.
Širokou pozornost k hemofilii připoutala britská královská rodina. V roce 1837 tehdy osmnáctiletá Viktorie nastoupila na britský trůn a vládla z něj až do své smrti v roce 1901. Viktorie byla nejen nesmírně úspěšná panovnice, ale i zdatná matka celkem devíti potomků, pro které dohadovala sňatky mezi panovnickými rody po celé Evropě. Zcela jistě ale věděla i o podivných zdravotních problémech svých dětí, přestože ona sama byla zdravá. Evidentně byla nositelkou genu pro hemofilii, a tak předala tuto nemoc prostřednictvím svých potomků několika královským rodům. Jedním z postižených byl i carevič Alexej, syn posledního ruského cara Mikuláše a pravnuk královny Viktorie. Vytoužený a doslova vymodlený následník ruského trůnu se narodil až jako páté dítě, po čtyřech dcerách. Do jeho krátkého života zasáhl ještě před osudnou ruskou revolucí divotvorný mnich Rasputin, údajně mu měl pomocí hypnózy mírnit krvácení a ulevovat od nesnesitelné bolesti. Malý Alexej zemřel v roce 1918, kdy byl spolu s celou rodinou zastřelen bolševiky. Pohřbená těla se podařilo nalézt, ale desítky let nebylo jisté, zda skutečně jde o carskou rodinu. Až poměrně nedávná genetická analýza potvrdila, že těla ležící blízko místa vraždy skutečně patří i Viktoriině vnučce Alexandře a jejím dětem Alexejovi a Marii. V DNA z těchto tří těl byla také potvrzena mutace genu způsobující hemofilii. Posledním příslušníkem královské linie, ve které se hemofilie přenášela, byl pruský princ Waldemar, který zemřel v roce 1945.
Transfuze a nebezpečí infikované krve
Ještě na počátku 20. století byla hemofilie prakticky neléčitelná, pokusy přimět krev ke srážení například hadím jedem, ke kterým také došlo, nebyly úspěšné. Nemocní dostávali krevní transfuze, to ale naráželo na problém s uchováváním krevních konzerv. Ještě během druhé světové války byl běžný obrázek transfuze v lazaretu „z žíly do žíly“.
Průlom v léčbě hemofilie nastal v roce 1965. Tehdy americká fyzioložka Judith Ethel Graham Poolová objevila kryoprecipitaci, tedy proces vytváření koncentrovaných faktorů srážení krve, který významně zlepšil kvalitu života hemofiliků po celém světě. Judith E. Graham Poolová totiž zjistila, že zbytkový prvek v rozmražené plazmě obsahuje velké množství faktoru VIII (FVIII). Jeho infuzí lidem s hemofilií se krev srážela, aniž by bylo potřeba velké množství plazmy. Krevní banky už mohly snadno vyrábět a skladovat faktor VIII, a tak pacienti s hemofilií začali mít lepší přístup k této možnosti léčby. Od 80. let byly do terapie postupně zavedeny intravenózní plazmatické koncentráty FVIII a FIX. Ty umožnily i domácí léčbu nemocných, a tím i časnou aplikaci v případě krvácení. Právě včasnost podání je totiž velmi důležitá, protože je zásadní pro snížení rizika chronického poškození kloubů.
Navzdory pokrokům v léčbě se vyhlídky nemocných s hemofilií zhoršily na počátku 80. let, kdy se rozšířil virus lidského imunodeficitu (HIV). Pro hemofiliky to byla tragická situace, protože než se konečně vzorky krve dárců začaly rutinně testovat na přítomnost HIV, byly jím některé krevní zásoby kontaminovány. Situace byla tak děsivá, že jenom v USA bylo kontaminovanou krví nakaženo 60–70 % těžkých hemofiliků. Část krevních zásob byla navíc kontaminována také hepatitidou C. Nemocní s hemofilií byli na krevních přípravcích závislí, takže riziko kontaminace zůstávalo vysoké i na počátku 90. let 20. století. Mnohá z těchto rizik zmizela až v době, kdy vědci objevili způsob výroby faktorů VIII a IX bez použití krve. Původní plazmatické koncentráty FVIII a FIV sice byly v průběhu 90. let antivirově ošetřené, jsou bezpečné z hlediska přenosu chronických infekčních onemocnění, ale i tak byly postupně nahrazeny rekombinantními koncentráty. Ty jsou z tohoto pohledu zcela bezrizikové.
V posledních několika desítkách let hemofilici konečně mají i reálnou možnost profylaxe těžkých stavů svého onemocnění. Profylaxe spočívá v pravidelných aplikacích koncentrátu faktoru už od raného dětství tak, aby se zabránilo vzniku krvácení. Není to bohužel tak, že by léčebný režim úplně zamezil vzniku krvácení, ale rozhodně výrazně omezuje počet krvácivých epizod, a tím i snižuje riziko závažného poškození kloubního aparátu. Profylaxe musí být celoživotní a lze jí dosáhnout i dostatečné hladiny koagulačního faktoru tak, aby i hemofilici mohli vést úplně normální aktivní život včetně sportu a nemuseli se bát invalidizujícího krvácení. Už zmíněné koncentráty koagulačních faktorů jsou teď „zlatým standardem“ léčby hemofilie.
Určené jsou jak pro dlouhodobou profylaxi u nemocných s těžkým onemocněním, tak k léčbě akutních krvácivých epizod a v neposlední řadě i k zajištění invazivních zákroků u pacientů se všemi formami hemofilie. Ve všech vyspělých zemích se i pacienti s těžkými formami hemofilie dožívají věku srovnatelného s běžnou populací. Tuto šanci většina mužských potomků královny Viktorie neměla.
Jana Jílková
Zdroj: Wikipedie
