Kardiologové varují před globální epidemií srdečního selhání. Jak jsme na tom s výskytem selhání srdce v Česku?
Počet pacientů se srdečním selháním určitě narůstá. Nových případů na 100 000 obyvatel přibývá zhruba stále stejně, ale protože narůstá počet přeživších a protože populace stárne, tak se celkový počet pacientů se srdečním selháním v populaci neustále zvyšuje. Ukazuje se, že výskyt srdečního selhání je téměř 4 procenta. V Česku je to zhruba 350–380 tisíc lidí a predikce jsou pro další roky poměrně dramatické. Do roku 2040 by podle nich mohlo být až 900 000 lidí se srdečním selháním, což je opravdu alarmující.
Co je hlavní příčinou?
Vedle delšího přežívání pacientů je důležitým aspektem i zmiňované stárnutí populace. Výskyt srdečního selhání narůstá ve vyšším věku, data dokonce ukazují, že čtvrtina lidí starších 75 let má srdeční selhání. Od sedmé až osmé dekády věku už četnost těchto zdravotních potíží vcelku strmě narůstá. To ovšem není specifikum Česka, je to obecná záležitost. Co je v Česku zřejmě jiné, je menší povědomí o nebezpečí srdečního selhání a o jeho příčinách, což pochopitelně přispívá k významnému nárůstu počtu případů. Výskyt hypertenze, diabetu či obezity může být významným predisponujícím faktorem pro rozvinutí srdečního selhání. Naší snahou tedy musí být motivovat populaci k tomu, aby se sebou něco dělala. Aby se lidé starali o svou kondici, hlídali si svůj krevní cukr, cholesterol, váhu nebo nekouřili. Zrovna kouření je spojené s vysokým rizikem aterosklerózy, která může způsobit ischemickou chorobu srdeční. A ta je stále jednou z nejdůležitějších příčin srdečního selhání.
Jak vypadá typický pacient se srdečním selháním?
Pacienti mohou být různí. Vídáme mladé pacienty, kteří mají vrozenou srdeční poruchu. Ti mohou být štíhlí a nemít žádné další riziko, ale přesto mohou skončit se srdečním selháním a třeba i na čekací listině pro transplantaci srdce. Na druhou stranu máme mnohem častější scénář, kdy jsou pacienti spíše starší lidé, často po infarktu myokardu. Jak se posouváme dál ve věkových skupinách, stále častěji se v nich vyskytuje srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory. Tato kategorie dnes tvoří více než polovinu všech případů srdečního selhání. Často jsou to lidé, o kterých už jsme mluvili, tedy starší hypertonici, obézní, často s diabetem a nízkou fyzickou aktivitou. Takže pokud bychom chtěli hledat typického pacienta, možná by vypadal takto.
Jakou mají pacienti se srdečním selháním prognózu?
Prognóza srdečního selhání je velmi závažná. Za posledních 30 let sice došlo díky vývoji farmakologických i nefarmakologických metod v léčbě srdečního selhání k redukci rizika kardiovaskulární smrti až o 65 procent přesto přibližně polovina pacientů od okamžiku, kdy je jim diagnostikováno srdeční selhání, do pěti let zemře. Prognóza je tedy horší než u řady onkologických onemocnění, paradoxně ale rizikovost srdečního selhání není v populaci příliš vnímána. Z onkologických onemocnění mají lidé daleko větší strach a respekt než z kardiovaskulárních chorob a srdečního selhání.
Pomůže nějak věci připravovaný kardiovaskulární plán?
Národní kardiovaskulární plán se věnuje přesně věcem, o kterých právě hovoříme. Tedy preventivní složce, dále také diagnostice a optimálnímu využití farmakologických i nefarmakologických léčebných možností. Data, která nám ukazují, jakých benefitů lze správně vedenou farmakologickou léčbou dosáhnout, jsou impozantní. V běžné klinické praxi se ale ukazuje, že ty možnosti ne vždy optimálně využíváme. Netýká se to pouze nasazování základních léků, o kterých víme, že zlepšují prognózu, ale i jejich optimálního dávkování. Ukazuje se totiž, že včasné nasazení a rychlá optimalizace dávek snižují celkovou mortalitu a hospitalizace pro srdeční selhání. Je tedy důležité, aby léčba byla kontinuálně kontrolována a byla přítomna snaha o její trvalou optimalizaci.
Zdůrazněno je v plánu také to, že v Česku není optimálně rozmístěna síť kardiologických ambulancí. V tom spočívá další apel, abychom se snažili ambulantní péči v oblasti kardiologické péče a srdečního selhání posílit. Tak, aby se všichni pacienti po propuštění z nemocnice dostali do několika málo týdnů na kontrolu k ambulantnímu kardiologovi. To je nesmírně důležité z hlediska optimalizace léčby a také z hlediska ochrany pacienta v tzv. vulnerabilní fázi. Ta nastává právě po propuštění, kdy jsou pacienti nejvíce ohrožení opětovným zhoršením srdečního selhání nebo nějakými komplikacemi spojenými s čerstvě nasazenou léčbou. To se bohužel v Česku zatím nedaří, objednací doby jsou dlouhé a když pacienta propouštíme z nemocnice, tak se nám jej ne vždy daří dostat do ambulantní péče tak rychle, jak by bylo potřeba.
Odhalí lékaři srdeční selhání opravdu u všech pacientů? Nebo někteří „propadají“ zdravotním systémem a jejich nemoc zůstane nerozpoznána?
Diagnostika určitě není optimální. Základním bodem je, aby každý z vyšetřujících lékařů na tuto diagnózu myslel. Jak jsem říkal, pacienty jsou často starší nemocní lidé. Ale když vidíme, že člověk je nevýkonný a že se zadýchává, nesvádějme to jen na to, že je starý nebo obézní. Mysleme na to, že by za jeho stavem mohlo stát srdeční selhání. Existuje několik diagnostických algoritmů, které nám dokážou s velkou pravděpodobností pomoci odhadnout přítomnost srdečního selhání a které můžeme využít, jen na to musíme myslet.
Jak se za posledních deset let posunula úroveň léčby srdečního selhání?
Posunula se velmi významně. Před deseti lety, tedy v roce 2014, byly prezentovány výsledky studie PARADIGM, a ty poprvé prokázaly benefity léčby duálním antagonistou receptorů AT1 pro angiotenzin II (ARB) a neprilysin. To je dnes jeden z naprosto klíčových preparátů pro léčbu srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí levé komory. Studie s glifloziny na léčbu srdečního selhání byly poprvé publikovány v roce 2019, tedy teprve před pěti lety. Je tam tedy celá řada momentů, které naprosto zásadně změnily léčbu srdečního selhání, a to ještě vůbec nezmiňuji možnosti přístrojové léčby.
Evropská kardiologická společnost v minulém roce představila nová doporučení pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění včetně srdečního selhání. Co z toho se týká českých pacientů a jaké jsou hlavní změny?
Tady došlo k jedné paradoxní věci – reálný život většinou „dobíhá“ situaci v guidelines. To znamená, že v nich jsou uvedeny nejnovější poznatky a my se v klinické praxi snažíme této léčbě co nejrychleji přiblížit. Update doporučených postupů, který vyšel minulé září, poprvé zakotvil moderní léčbu glifloziny u pacientů se srdečním selháním s mírně redukovanou i zachovanou ejekční frakcí levé komory. Ale protože byl předcházející vývoj velmi rychlý, tak se tato léčba vlastně stala realitou předtím, než se objevila v guidelines. Paradoxně jsme tedy léčili pacienty kvalitněji, než nám říkala v té době platná doporučení z roku 2021.
Zajímavou součástí je oblast komorbidit u srdečního selhání. Jednou z nich je nedostatek železa a jeho doplňování – byly zveřejněny další studie, že tato léčba může u pacientů výrazně zvýšit kvalitu života a snížit hospitalizace. Všichni nemocní se srdečním selháním by tak měli mít provedený test na metabolismus železa a v případě jeho nedostatku být nitrožilně suplementováni, což může výrazně zvýšit kvalitu života. Také se nově objevila doporučení pro prevenci u nemocných s diabetem a onemocněním ledvin. Zde se vedle gliflozinů objevil nový selektivní nesteroidní antagonista mineralokortikoidních receptorů, který by mohl významně redukovat potřebu hospitalizace z důvodu rozvoje srdečního selhání.
Na vašem pracovišti se věnujete také péči o pacienty s pokročilým srdečním selháním – co jim může současná medicína nabídnout pro zlepšení kvality života?
Srdeční selhání by mělo být léčeno od prvopočátku velmi intenzivně tak, abychom riziko progrese do pokročilé fáze co nejvíce omezili. Pokud je léčba od počátku vedena správně, tak můžeme významným způsobem ovlivnit trajektorii onemocnění. Pokud se i přesto pokročilé srdeční selhání objeví, je důležité vědět o nových léčebných možnostech, které máme. Ve farmakoterapii se objevily nové preparáty, které pomáhají pacientům snížit nutnost hospitalizace. U nefarmakologických postupů můžeme zmínit možnosti jako srdeční resynchonizační terapie nebo možnosti implantace dlouhodobých mechanických srdečních podpor či transplantace srdce. Tedy pokud je člověk mladší a je potenciálním kandidátem některé z těchto terapeutických možnosti, měl by být včas odeslán do center, která se léčbě pokročilého srdečního selhání věnují a která tyto možnosti dokážou realizovat.
S ohledem na pacienty, kteří na tyto možnosti z důvodu jejich stavu již nedosáhnou, je velkým úkolem rozvinout a optimalizovat síť pracovišť paliativní péče. Kdyby se nám podařilo snížit jejich hospitalizace na interních odděleních a poskytovat jim terapii v domácím prostředí, vedle úspor lůžkového fondu i prostředků bychom jim mohli umožnit trávit řekněme poslední fáze jejich života doma s přijatelnou kvalitou života. Těchto pacientů jsou bohužel desítky tisíc, srdeční selhání je nejčastější příčinou hospitalizací osob starších 65 let.
Jak si stojí Česko v oblasti transplantací srdce?
Česká republika si v tomto stojí velmi dobře. V počtu transplantací vzhledem k počtu obyvatel se pohybujeme na naprosté špičce v rámci Evropy. To je dáno jednak právními normami, ale také celkovou úrovní péče.
Trošku hůře jsme na tom v oblasti implantace mechanických srdečních podpor, kde možná přece jen trochu narážíme na nákladnost této léčby, ale možná ještě více na to, že povědomí o dostupnosti této možnosti není takové, jaké by mohlo být. Tady ještě určité rezervy máme.
Díky optimální farmakologické léčbě se nám však v posledních deseti letech daří snižovat počty pacientů, kteří se dostanou až do fáze, kdy by jejich stav vyžadoval transplantaci nebo implantaci mechanické podpory.
Co byste chtěl, jako nový předseda Asociace srdečního selhání ČKS, změnit nebo zavést, případně řešit?
Optimalizaci diagnostiky, aby byla co nejčasnější a nejpřesnější, dále zlepšit mezioborovou spolupráci kardiologie s dalšími obory. To znamená zintenzivnit edukaci směrem k primární péči, aby byly optimálně využívány terapeutické možnosti, které máme. Chtěli bychom také zapracovat na zkvalitnění sítě ambulantních kardiologů se zaměřením na problematiku srdečního selhání, aby byla dostupná a aby i sami lékaři v nemocnicích věděli, na koho se s pacienty s touto diagnózou po propuštění obrátit. A také aby byla léčba dlouhodobě vedena kolegy, kteří se v této problematice dobře orientují.
Petra B. Klomínková
Foto: archiv Jana Krejčího
