Sectio caesarea, císařský řez, hovorově sekce, je chirurgický výkon umožňující vybavení plodu z dělohy břišní stěnou. Provádí se v situaci, kdy je porod normálními porodními cestami rizikový buď pro plod, nebo pro matku. Koncept císařského řezu je spojen s antickým Římem, tehdy ovšem nikoliv jako součást péče o těhotné ženy. Zákon Lex regia de inferendo mortuo, připisovaný římskému králi Numu Pompiliemu (7. století př. n. l.), zakazoval pohřbít mrtvou ženu, která byla těhotná. Uložena do hrobu směla být až po vyříznutí plodu z jejího těla. Ustanovení o tom lze nalézt v Justiniánově právním občanském zákoníku (Codex juris civilis). Tento klasický zákon převzala křesťanská kultura, kdy církev podporovala provádění řezů na mrtvých ženách. U živých žen se císařské řezy nadále neprováděly. To v mytických dobách byli k ženám milosrdnější, alespoň v bájích takovou šanci na život někdy dostaly. Zmínky o operaci na živé rodičce lze nalézt v Eposu o Gilgamešovi, v Indii se pak měl „z boku své matky“ narodit Gautáma, později zvaný Buddha. Po antickém Římu pak téměř tisíc let záznamy o císařských řezech chybějí, až ze 13. století je zachována zpráva o císařském řezu na mrtvé.
Název ze dvou slov stejného významu
Spletitý vývoj doprovázel i název výkonu. Jako „sectio caesarea“ ho zaznamenal Plinius starší (23–79 n. l.), římský válečník a filosof, autor mnohosvazkového spisu Historia naturalis, nejvýznamnější přírodovědné encyklopedie starého Říma. Podle Plinia se o dětech chirurgicky vyňatých z dělohy hovořilo jako o caesones nebo caesares, od „caedo“ – rozřezávat. Obdobný význam má i první část názvu, tedy sectio (od „seco“, řezat). Celý latinský název pro císařský řez je tedy složen ze dvou slov stejného nebo alespoň velmi podobného významu, doslovný překlad by zněl „řez řezem“. Termín nelze spojovat ani s Gaiem Juliem Caesarem, který se narodil přirozeným porodem. Svou podstatou nesmyslný název se nicméně ujal ve většině národních pojmenování pro vybavení plodu z dělohy břišní stěnou, v lékařské terminologii se objevuje už v 17. století a užívá se dodnes.
Indikace: nepoměr mezi pánví a plodem
První císařský řez na živé ženě údajně provedl zvěrokleštič Jakub Nufer, který se k němu odhodlal v roce 1500 na vlastní manželce. Stát se to mělo ve švýcarském Siegerhausenu, a i když je jeho výkon zpochybňován, žena i dítě údajně operaci přežily. Prvním věrohodně dokumentovaným císařským řezem byla operace provedená Jeremiášem Trautmannem v německém Wittenbergu roku 1610. Rodička ale po pětadvaceti dnech po operaci zemřela. Díky rozvoji chirurgických technik a nástrojů se postupně v lékařské obci prosadila vůle k absolutní indikaci k tomuto zákroku na živé rodičce. Odhodlal se k ní slavný francouzský porodník André Levret (1703–1780). Řez mohl být proveden, jen pokud byla pánev rodičky natolik zúžená, že nebylo možno do dělohy zavést ani ruku a provést zmenšující operaci. Levret se stal obhájcem císařského řezu, respektive indikace při nepoměru mezi pánví a plodem respektované až do 20. století.
Disputace o přijatelnosti sekce
Už za Levretova života vedli zejména francouzští lékaři diskuse o přijatelnosti prováděných císařských řezů, a to s učenci z řad katolické církve. Roku 1733 lékaři z pařížské univerzity položili teologům několik zásadních otázek. První se týkala přijatelnosti provedení sekce, je-li naděje na záchranu života matky či plodu. Církev odpověděla kladně, sekce je prý východiskem za situace, kdy lékař věří v možnou záchranu jednoho ze subjektů, matky nebo dítěte. Na otázku, jestli může být obětován život matky pro záchranu plodu, církev podala zamítavou odpověď. V určitém rozporu s předcházejícími stanovisky pak zněla odpověď na třetí otázku z úst lékařů, a sice zda provést tuto operaci v případě neodvratitelné smrti matky i plodu. Odpověď církevních autorit byla spletitější. Lidský plod má i duchovní rozměr, významnou spirituální hodnotu. Křesťanská rodička může za této situace obětovat vlastní život, aniž by bylo ohroženo její spasení. Před jejím životem je třeba preferovat vybavení plodu, aby mohl být pokřtěn, a tudíž i spasen. Římsko-katolická církev tedy sekce jako takové podporovala, nicméně z logiky dogmatu protestovala proti provádění zmenšovacích operací, i když byly prováděny z vitálních indikací matky.
Kritické bylo pooperační období
Už v 18. století byl v Německu proveden první císařský řez v linea alba, vazivovém pruhu táhnoucím se od mečovitého výběžku hrudní kosti až ke stydké kosti, který rozděluje přímý břišní sval na pravou a levou část. Rozhodně šlo vždy až o krajní řešení. Kritické bylo zejména pooperační období, operované ženy během něj umíraly převážně na infekci a krvácení. Po většinu 19. století mnozí porodníci považovali i samo provedení císařského řezu za nebezpečnou operaci. Nepostupující porod řešili provedením symfyziotomie, což je chirurgické rozpolcení spoje stydkých kostí za účelem rozšíření rozměrů pánve. Operace to byla velmi náročná a nebezpečná, spojená s velkou morbiditou a mortalitou rodiček. Zásadní pokrok v porodnické operativě přišel ve druhé polovině 19. století, kdy Ignác Semmelweis a Joseph Lister zavedli principy antisepse, prosadila se sutura děložní stěny a doporučení šít dělohu ve dvou vrstvách. V 70. letech 19. století italský chirurg Eduardo Porro specifikoval postupy anestezie a antisepse při císařském řezu, popsal také postupy řešení krvácení při operaci. Ani tak není možné dělat si iluze o tehdejší míře bezpečnosti sekce – z první stovky operovaných rodiček mu zemřelo „pouze“ 57, což ale bylo považováno za značný úspěch. Ještě ve druhé polovině 19. století umíralo při pokusu o císařský řez až 90 procent žen, buď stresem z bolesti při otevření dutiny břišní, nebo na vykrvácení či na otravu krve. Na konci 19. století a v průběhu 20. století chirurgické a porodnické operace zaznamenaly velký pokrok v technice, použití nových postupů a šicích materiálů a v neposlední řadě antibiotik. Objevem krevních skupin a použitím krevních transfúzí se císařský řez stal pro rodičky a porodníky relativně bezpečným výkonem.
Český primát: sekci přežila manželka i dítě Jana Lucemburského
První císařský řez v historii, při němž přežila současně matka i dítě, byl pravděpodobně proveden roku 1337 v Praze. Porod se uskutečnil přímo na dvoře českého krále Jana Lucemburského, rodičkou byla jeho druhá manželka Beatrix Bourbonská a dítětem Václav, nevlastní bratr Karla IV. U objevů pramenů o prvním císařském řezu, kdy mohla poprvé v historii lidstva současně přežít matka a dítě, stál gynekolog a anesteziolog prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., spolu s historičkou Miladou Říhovou z Ústavu dějin lékařství a cizích jazyků 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Václavem Drškou, historikem z Ústavu světových dějin Filozofické fakulty Univerzity Karlovy. Se svými spolupracovníky tuto práci publikoval a přednesl na 22. světovém kongresu perinatologů (FIGO 2018) v Riu de Janeiru. Zdá se, že královna Beatrix porod přežila velkou náhodou. „Přímý důkaz nemáme, ale pět nepřímých důkazů svědčí o tom, že se tak asi stalo. Tento objev by mohl znamenat milník v historii medicíny,“ konstatoval prof. MUDr. Pařízek. Experti vycházeli z několika dobových záznamů a korespondence o mimořádném porodu královny Beatrix, kde se v latině píše o porodu „bez porušení našeho těla“. Zmiňují i text ve vlámské rýmované kronice, kde autor neskrývá údiv nad zákrokem, a tvrdí, že budoucí vévoda byl vyňat z matčina těla a rána se zhojila. „Přitom o zdravotním stavu panovníků se běžně nemluvilo, natož o průběhu porodu,“ poznamenal k tomu profesor Pařízek. To, že při břišním porodu Beatrix nevykrvácela, přežila traumatický šok a nedostala sepsi, bylo podle profesora Pařízka dílem shody mnoha okolností. Přispěl k tomu možná i fakt, že Praha byla v té době místem vzdělanosti a na královském dvoře působili na svoji dobu zdatní ranhojiči a lazebníci. I přesto, pokud se událost stala, nešlo podle Pařízka o záchranu matky. Princezna Beatrix byla s největší pravděpodobností ve chvíli zákroku považována za mrtvou. Podle expertního týmu patrně upadala nebo upadla do bezvědomí. Cílem bylo vyjmout dítě a pokřtít je. Bez toho by novorozené dítě nemohlo dosáhnout spásy, protože v křesťanském světě měl křest zásadní význam. Pařízek dodal, že bolest z operační rány mohla být následně příčinou probuzení Beatrix a stresová situace mohla přispět k tomu, že nevykrvácela. Beatrix zemřela až v roce 1383, žádné další děti už neměla.
Jana Jílková
Reprodukce: 2× Wikipedia (Dřevořez od Alessandra Benedittiho ze spisu De Re Medica
a Rakouský gynekolog Ernst Wertheim při operaci. Vídeň 1907)
