Tam se také jen o dva roky později začal vzdělávat v oboru medicíny, a to pod vedením slavného anatoma Johna Barclaye (1758–1826). Ve dvaadvaceti pak byl přijat do Královské chirurgické koleje v Londýně. Už v té době měl Liston mezi kolegy pověst obávaného suveréna, nahlas a bez obalu vyjadřujícího nesouhlas, zejména když se mu nezdají postupy těch lékařů, kterých si nevážil a jejichž praktiky neuznával. Někdy stačilo, když se narovnal a podíval se na ně – se svými 185 cm a mohutnou postavou musel působit opravdu impozantně.
Neshody s Barclayem v roce 1818 Listona přivedly k rozhodnutí odejít od svého mentora a otevřít na fakultě vlastní kurz anatomie. Studenti se k němu nadšeně hlásili, protože už byl známý jako mimořádně odvážný chirurg, který se odvažoval operovat i pacienty, které mu odesílali kolegové z edinburské nemocnice jako příliš riskantní případy. Liston se jich ujímal, ale zpravidla s hodně nelichotivými poznámkami o neschopnosti kolegů, od nichž se k němu dostali. Záhy se od nich dočkal obvinění, že jim záměrně přetahuje pacienty. Vedení nemocnice ho kvůli tomuto obvinění dokonce vyhodilo, ale velmi brzy byl přijat zpět. Tato bouřlivá epizoda ale asi přispěla k tomu, že se rozhodl přijmout jmenování profesorem chirurgie v nově otevřené University College Hospital v Londýně. Nejvyšší pedagogickou hodnost a místo v londýnské univerzitní nemocnici získal v pouhých 34 letech. Zůstal tam až do konce života.
Čím rychleji, tím méně bolesti
Liston v Edinburghu ani později v Londýně pacienty nikomu záměrně nepřetahoval, vždy jich měl víc než dost. Díky vynikající reputaci úspěšného operatéra měl v čekárně tak narváno, že tam komorník musel neustále obcházet a doplňovat karafu s madeirou a krabicí s piškoty, aby pacienti dlouhé čekání vydrželi (ano, jsme v dobách před současnými vyšetřovacími metodami a narkózou, takže žádné nepití a nejedení předem). Úžasnou reputaci si Liston vysloužil nejen precizností a přesností chirurgických výkonů, ale i rychlostí, se kterou je prováděl. V dobách před éterovou anestezií si totiž pacient mohl vybrat ještě tak mezi tím, zda si dá na chvíli otupit vědomí opiem, případně alkoholem, nebo zda se zakousne do hadrem obaleného kolíku. Takže v oprávněném děsu nejen z výsledku, ale i z bolestivosti operace rozhodně šlo hodně o to, jak dlouho bude výkon probíhat – čím rychleji, tím méně bolesti. Lékař, pro kterého se v Londýně vžila přezdívka „Nejrychlejší nůž ve West Endu“, prováděl amputaci nohy nad kolenem opravdu bleskurychle – podle lékaře a spisovatele Richarda Gordona dokázal nohu amputovat za dvě a půl minuty, podle Andrewa J. Jonese z Americké chirurgické společnosti mu to od incize až po sešití mohlo trvat i méně než třicet vteřin. Aby měl volné ruce, držel nůž v zubech. Do svého chirurgického sálu nakráčel v zeleném kabátě a gumových holínkách, operoval, podle potřeby přeskakoval jako při souboji zkrvavená prkna, na nichž leželi připoutaní pacienti, a studenty medicíny, kteří na to divadlo civěli přes zábradlí galerie nabádal, aby na svých kapesních hodinkách měřili čas jeho výkonu. Pamětníci té podívané přísahali, že záblesk jeho nože byl následován zvukem pilky na kosti tak rychle, že jim splývaly do jediného vjemu. Pro přítomné (vyjma pacientů) to musela být působivá show, ale Listenova snaha o co největší rychlost měla racionální jádro nejen kvůli zážitkům pacienta.
Přežití pacientů v nemocnici v Listonově éře, tedy dobách před anestezií, asepsí a krevní transfuzí, velmi často záviselo i na tom, jak rychle chirurg dokončí operaci a zvládne krvácení. Liston byl ale mnohem víc než jen bleskurychlý operatér. Byl přesvědčen, že operace může být poslední možností, jak pacienta zachránit, zároveň ale každý chirurg musí mít jasno, kdy se rozhodnout neoperovat. V předmluvě ke své práci Základy chirurgie (Elements of Surgery) z roku 1837 poznamenal, že k pochopení toho, které stavy je optimální řešit chirurgicky, musí vést důkladné studium anatomie, ale i patologie onemocnění. Z dnešního hlediska si to jinak ani nelze představit, v první třetině 19. století evidentně nešlo o sdělení všem zřejmého faktu. Napsal také, že jistě nikdo nepochybuje o tom, že je mnohem větší zásluhou jednu jedinou končetinu zachránit díky vynikajícím dovednostem lékaře, než – byť s největší rychlostí a obratností – uříznout tisíc nohou nebo rukou. Takové mrzačení je podle něj ve skutečnosti nutné jen zřídka, často by mu šlo předejít mnohem méně invazivními metodami. Tvrdil, že čím lepší znalosti budou mít lékaři o patologii onemocnění, tím méně bude muset být drastických zákroků.
Kam se hrabe hypnóza
Liston působil o půl století před Pasteurem, ale i on přispěl k rozvoji asepse v medicíně. Dlouho před Pasteurovými objevy dodržoval řadu z mnohem později v chirurgii tak samozřejmých rutinních hygienických zásad, jako je čistota na sále. Byl jedním z mála chirurgů, kteří si před operací umývali ruce, a to dávno před rokem 1847, kdy mytí rukou zavedl Semmelweiss. Ten ale až poté, kdy konečně přišel na to, proč mu umírá tolik rodiček, když za nimi chodí na sál přímo z pitevny. Listonovou extravagancí bylo i brát si na každou operaci čistou zástěru, ačkoli běžná praxe bylo přijít v zástěře pocákané od krve a hnisu coby svědectví schopnosti a zkušeností chirurga. Trval i na tom, že vždy čisté musí mít i mycí houby. Před začátkem operace také pacientovi oholil místo řezu, aby snížil riziko vstupu infekce v místě operace. I tato praxe se obecně vžila až mnohem později. Obvazy na překrytí operační rány namáčel jen do studené vody, ne do nejrůznějších mastí v tyglících. Postřehl totiž, že i masti mohou do rány zavléct infekci. A byl to Liston, kdo 21. prosince 1846 jako první v Evropě provedl operaci pod anestezií. Nijak zvlášť se tím nechlubil, vlastně o tom jen poznamenal: „Kam se na tenhle yankejskej vynález hrabe hypnóza.“ Tím výrokem reagoval jednak na první použití éteru k celkové anestezii, což se odehrálo v USA, jednak na pokusy příznivců mesmerismu, kteří se neúspěšně pokoušeli o ztlumení operační bolesti pomocí hypnózy.
Liston také kategoricky odmítal rozšířený názor, že operace bez anestezie, respektive nesnesitelná operační bolest, zlepšuje proces hojení. Přímo revoluční byla i jeho inovace ve způsobu provádění amputací. Místo kruhového řezu skalpelem kolem končetiny, kdy bylo ve finále velmi obtížné válec kůže, podkoží a svaloviny přetáhnout a odříznout přes konec kosti, vymyslel lepší řešení. Spočívalo v ponechání laloku měkkých tkání ve tvaru písmene U, který napřed vyklonil směrem ven a po odstranění kosti přišil jako podložku. K vytvoření laloku potřeboval dlouhý rovný nůž. Na Listonovo přání měl nabroušené obě hrany. Slavný Listonův nůž vytvořil základ pro standardní amputační nože. Vymyslel želatinovou náplast, arteriální kleště s vestavěnou západkou, která udržovala špičky kleští přitisknuté k sobě, a tím umožňovala kontrolovat arteriální krvácení. Jeho další vynález, speciální dlaha na dolní končetinu se používala ještě za druhé světové války.
Drsný vůči kolegům, soucitný k pacientům
Vůči kolegům se Liston velmi často choval nemožně, zato k pacientům byl laskavý, empatický a nezištný k těm chudým z nich. Velmi dobře chápal obavy pacientů z operace a věděl, jak důležité je věnovat pozornost stavu pacientovy mysli. Pacient by neměl být udržován v napětí, ale lékař by ho měl povzbuzovat a rozptýlit jeho obavy. Pokud se pacient vyjádřil, že se operace hodně obává, Liston výkon odložil. Dokončení operace také nechápal jako konec svého úkolu. Tvrdil, že pooperační léčba má ještě větší význam než sama operace. Svým studentům vždy zdůrazňoval, že chirurg musí vždy přesně vědět, proč a jak jedná a mít dokonale zvládnutý postup. Zvláště přísný byl ke stážistům, kteří mu asistovali. Pod jeho vedením mohli pracovat i relativně samostatně, ale pokud nesplňovali profesorovy standardy, stihal je přísným napomenutím přímo na operačním sále, ale byl vůči nim spravedlivý. Byl velkorysý člověk, svoje drsné chování kompenzoval soucitem s pacienty i velmi etickým a laskavým přístupem k chudým obyvatelům Londýna. Byl ochotný jít i do nejhorší špeluňky, vyšetřit tam nemocného zcela zdarma a stejně tak ho i odoperovat.
Liston také zásadně odsuzoval praktiky, které považoval za nepřípustné a nevědecké. Například veřejně znevážil svého kolegu Jamese Yearsleyho (1805–1869) za odstranění mandlí a jazylky, kterým chtěl odstranit pacientovu koktavost. Často měl ve svých tvrzeních pravdu, ale nebyl neomylný. Jeho zpupnost měla fatální následky u dítěte, které mělo výrůstek na krku. Liston byl jednoznačně přesvědčen, že se jedná o absces, a tak vytáhl ze zástěry nůž a vrazil ho do útvaru. Naneštěstí se jednalo o aneurysma a chlapec vykrvácel. Pověstná je i jeho operace s třísetprocentní úmrtností: pacient po amputaci nohy zemřel na lůžkovém oddělení na gangrénu, na ni zemřel i asistent, kterému Listen během svého bleskurychlého výkonu omylem amputoval prsty. Proťal rovněž šosy kabátu důstojného přihlížejícího chirurga, kterého tak vyděsila představa nože, pronikajícího mu do útrob, že na místě padl mrtev k zemi. Samozřejmě to byly v kontextu jeho dlouhé a vynikající praxe zcela výjimečné excesy, ale i jimi se zapsal do dějin medicíny.
Robert Liston zemřel v roce 1847 ve věku 53 let na prasklé aneurysma aorty. Jeho pohřbu se zúčastnilo pět set studentů, přátel a žáků. Připomínkou chirurga, který zachránil tisíce lidských životů, je Listonova medaile, udělovaná za vynikající výsledky v chirurgii.
Jana Jílková
Foto: Wikipedie a 123rf.com
