Zkuste mi popsat, jak u nás vypadá a jak by mohl vypadat a fungovat obor infekční lékařství.
Infekční lékařství prochází výraznou změnou. Dřív byla infekční oddělení velká a obvykle byla někde mimo hlavní část areálu nemocnice, sloužila především k izolaci nemocných a koncentrovali se na nich pacienti s přenosnými diagnózami. Dnes je snaha o to, aby izolační úloha infekčních oddělení byla vlastně spíše jen doplňková. V zahraničí, kde se inspirujeme, infektologická pracoviště fungují úplně jinak než jako pouhá centra pro „izolaci“ pacientů s přenosnými infekcemi. Infektolog tam působí zejména jako konziliář, je to lékař, který chodí po nemocnici, radí s diagnostikou a léčbou komplikovaných infekcí, pomáhá nastavovat antibiotické režimy, pracuje jako ambulantní specialista a lůžková část slouží pro komplikované pacienty či představuje spíše určitý servis pro ostatní pracoviště.
V zahraničí je jasně vidět tento posun a je to i naše snaha, odpoutat se od velkých lůžkových infekcí, jak je stále vídáme u nás, k menším klinikám a oddělením. Zároveň se snažíme, aby v každé nemocnici byl infektolog konziliář, který má být nápomocen internistovi, urologovi, dochází na ARO a podobně. Společně s klinickým mikrobiologem, farmaceutem a nemocničním epidemiologem může poskytovat ostatním oborům velmi důležitý servis. Zásadní však je, že infektolog poskytuje konzilia u lůžka nemocného. O tento koncept se snažíme i my zde v Motole. Jsem moc rád, že dobře funguje spolupráce právě s klinickými mikrobiology a farmaceuty, přičemž jsem přesvědčen, že každý z oborů klinikům poskytuje vlastně trochu něco jiného a vzájemně se skvěle doplňují. Právě tato spolupráce může pomoci zkrátit délku hospitalizace, racionalizovat diagnostické či terapeutické postupy, snížit komplikace a v celkovém výsledku prospět pacientovi i nemocnici.
Co všechno přinese změna v pojetí oboru?
Jak se mění role infektologů, mění se i spektrum pacientů, kteří spadají do jejich péče. Kdybychom se ohlédli zpátky do minulosti, tak před sto či osmdesáti lety tvořili většinu pacientů na lůžkách nemocní s typicky přenosnými infekcemi, jako byly spalničky, spála, břišní tyfus, úplavice a podobně. Dnes se spektrum pacientů hodně mění. Především typický pacient je interně polymorbidní nemocný vyššího věku, v případě naší nemocnice často rovněž s významnou poruchou imunity např. z důvodu imunosupresivní terapie. Samozřejmě stále máme pacienty, kteří vyžadují nějakou formu izolace, ale nejedná se o hlavní náplň naší práce. Spíše než o pacienty s břišním tyfem nebo úplavicí se staráme třeba o imunosuprimovaného pacienta po transplantaci kostní dřeně, který má zápal plic, nebo máme v péči pacientku, která je po onkochirurgickém výkonu, má lymfedém horní končetiny a propukla u ní infekce kůže a měkkých tkání. Náš obor se opravdu více a více propojuje s ostatními.
Říkáte, že se odkláníte od izolací pacientů, izolace ale přeci měly své místo, byly jedním ze způsobů, jak zabránit dalšímu šíření infekčních onemocnění…
Samozřejmě, pokud se k nám dostaví pacient, který potřebuje izolační péči, tak ji dostane a jsme na to stále připraveni, ale není to už alfa a omega oboru. Pokud by přišel pacient s břišním tyfem či hepatitidou, tak poputuje na infekční oddělení, pokud by byl v nemocnici, kde není infekční oddělení, bude izolován v rámci jiného oddělení. Ale izolace není to hlavní, co náš obor může nabídnout. Celkově dochází k posunu k interdisciplinární spolupráci v péči o rizikové pacienty, u nichž není infekce to, co by ohrožovalo okolí, naopak infekce ohrožuje pouze je samotné. Takový pacient vyžaduje mnohdy opravdu velmi sofistikovanou léčbu, přičemž někdy je nastavení správných léčebných režimů opravdu obtížné. Stále je však u nás mnoho diagnóz, u nichž je izolace ze zákona nutná. Avšak podle mého názoru je náš seznam diagnóz s povinnou hospitalizací již opravdu obsoletní a jsou na něm diagnózy, které z hlediska ochrany veřejného zdraví izolaci vůbec nevyžadují. Nyní probíhají diskuse o tom, které diagnózy by měly mít povinnou hospitalizaci, a já jsem za to rád a doufám, že dojde k úpravě.
S jakými diagnózami se na infekčním oddělení setkáváte nejčastěji?
V danou chvíli na oddělení máme pacienty zejména s respiračními infekcemi, především covid-19, chřipkou a RSV, přičemž řada našich pacientů patří svým způsobem mezi velmi rizikové. Avšak spektrum hospitalizovaných je mnohem širší, věnujeme se diagnostice a léčbě pacientů s horečkou či zánětem nejasné etiologie, importovaným infekcím, nozokomiálním nákazám, infekcím u imunosuprimovaných pacientů a dalším stavům. Specifikem naší kliniky je péče o intravenózní narkomany s infekčními komplikacemi.
Nutné je ale říct, že dominantní část péče se u nás odehrává v ambulantní sféře. Velká část pacientů, kteří k nám přijdou v rámci konzultací a konzilií, přichází z jiných oddělení. Naším úkolem je například zjistit etiologii horečnatého stavu, objasnit původ uzlinového syndromu, stanovit, zda jejich obtíže jsou či nejsou infekčního původu. K tomu všemu se vyjadřujeme.
Říkalo se, že letošní sezóna respiračních infekcí byla náročná, vnímáte to také tak?
Letošní respirační sezóna byla opravdu náročná, protože mimo covid-19 jsme se setkávali s řadou pacientů s komplikovaným průběhem chřipky či jiných respiračních viróz. Toto jednoznačně souvisí s tím, že jak byla zavedena proticovidová opatření, tak v populaci necirkulovaly běžné viry, proto se řada osob stala k nákaze citlivými. Nyní, když proticovidová opatření již aktivní nejsou, se tyto viry rozšířily v populaci.
Může být problém i v tom, že patogeny mutují? To je další věc. Příkladem může být pyogenní streptokok. Tato bakterie vyvolává zejména spálu, angínu nebo infekce kůže a měkkých tkání, třeba růži. Před sto lety byla dětská úmrtnost na spálu dvacet procent. To se změnilo, kmeny těchto streptokoků mají jiné vlastnosti. Stejně tak se dnes nesetkáváme s revmatickou horečkou po prodělání streptokokové angíny. To nesouvisí pouze s tím, že máme antibiotika, ale kmeny streptokoků se v průběhu času změnily, tyto změny byly pro nás výhodné.
Na druhou stranu se v poslední době objevují těžší streptokokové infekce kůže a měkkých tkání. Pacient dostane zánět podkoží, který se rozšíří i na svalovou povázku. Měli jsme několik případů tzv. nekrotizující fasciitidy, což může svědčit o tom, že streptokoky šířící se v populaci mohou mít vybrané faktory virulence, které předtím neměly, a mohou vyvolávat závažnější onemocnění. Takže ano, jsme přímými účastníky toho, že se mikroorganismy mění a stoprocentně to platí i u původců respiračních onemocnění, která nás letos potrápila.
Zmínil jste tyfus a choleru, setkáváte se nimi i dnes a jaká onemocnění se nám vrátila?
S tyfem a cholerou se stále setkat velmi vzácně můžeme, ale v České republice jde opravdu o raritní případy. Jen pro zajímavost, případ břišního tyfu byl našim prvním konziliárním vyšetřením v Motole v den, kdy jsme zahájili činnost, přičemž v Česku se tyfus objevuje v jednotkách případů v řádu let. Z nemocí, které se v minulosti vyskytovaly a před řadou let jsme si nebyli jisti, zda bychom je uměli diagnostikovat, mohu zmínit třeba zarděnky a spalničky.
V těchto případech je zajímavý přesah z infektologie do oblasti cestovní medicíny. Před lety, ještě před vlnou spalniček u nás, ke mně přišel pacient, který se vrátil z Laosu a přišel s tím, že po návratu dostal horečku a objevila se u něj vyrážka, on sám se obával horečky dengue. Nakonec jsme u něj diagnostikovali spalničky, což nás tehdy potěšilo, protože v té době u nás nebyly, neměli jsme možnost je vidět v reálu. Bohužel jak víme, tak o několik let později se situace výrazně změnila.
Ještě když jsem byl na předchozím pracovišti, tak se nám u cestovatele podařilo diagnostikovat první, a pravděpodobně dosud jediný případ křovinného tyfu v České republice. Byl to pacient, který se vrátil z jihovýchodní Asie, a i on přišel s tím, že má horečku a vyrážku.
Kdybychom se vrátili ke zmíněným spalničkám, tak se obávám, že s ohledem na klesající proočkovanost české populace se s nimi budeme setkávat i v budoucnu. To pro nás znamená, že se kromě diagnostiky musíme připravit na řešení jejich komplikací. Bohužel, staré nemoci, nemoci, o kterých jsme si mysleli, že
se s nimi už v praxi nesetkáme, se začínají znovu objevovat. Obdobné to je s tetanem nebo záškrtem, to jsou diagnózy, o kterých jsme si říkali, že jsou teoretické, a najednou se ukazuje, že jejich přítomnost je zatím sice vzácná, ale reálná.
Proč se tyto nemoci vracejí? Kde je problém, antivaxeři, nebo to, že dochází k migraci ze zemí s nižší životní a zdravotní úrovní?
Třeba u spalniček jde o kombinaci faktorů. Na západě se v minulosti spalničky běžně vyskytovaly, zatímco u nás nebyly, protože byla vysoká proočkovanost. Odmítači očkování snížili proočkovanost populace a do toho k nám začali přicházet lidé ze zemí, kde důvěra v očkování byla ještě výrazně nižší než u nás. Tím, že u nás byla řada lidí neočkovaných, došlo k vytváření lokálních ohnisek nákazy, a nemoc se začala šířit. Problém představuje nízká proočkovanost, protože u spalniček je nutné pro kolektivní imunitu opravdu vysoké číslo. Ale reálně tyto infekce jsou jen okrajovými záležitostmi našeho oboru.
To, co mě ale hodně trápí, je pohled na pacienta, který leží s infekcí vyvolanou multirezistentní bakterií. Leží v nemocnici po autonehodě nebo po onkochirurgickém výkonu a jeho léčebný management je velmi náročný a vyžaduje spolupráci infektologa, mikrobiologa i klinického farmaceuta, kteří hledají cesty, jak z infekce pacienta vykřesat.
Jsou pacienti s multirezistentními infekcemi běžná realita?
Bohužel ano, běžně se stává, že na odděleních ARO a JIP máme pacienta s infekcí, která je extrémně těžce léčitelná, pokud vůbec léčitelná antibiotiky je. V těchto případech kombinujeme různá léčiva, vymýšlíme nějaký synergický efekt, ale jde to velmi špatně. Potíž je i v tom, že terapeutický efekt nových antibiotik nemusí být lepší, než je efekt starých. Mnohdy mohou být původní antibiotika klinicky účinnější, což je třeba případ penicilinu. Často říkám, že v naší zemi umírá stejné množství lidí na dopravní nehody jako na infekce, které jsou vyvolané rezistentními bakteriemi.
Vzhledem k problému s rezistencí bakterií vůči antibiotikům, nezvažuje se jiný systém dávkování?
Ano, opravdu se významně mění koncepce užívání antibiotik. V případě celé řady infekcí se ukazuje, že léčebné režimy lze při stejné účinnosti bezpečně zkrátit, čímž se sníží riziko nežádoucích účinků léčby i indukce rezistence či ovlivnění mikroflóry. Takže v tomto případě začíná platit „kratší je lepší“.
Petra Hátlová
Foto: Archiv Milana Trojánka
