Úvod
Z celkově méně často zastoupených extraluminálních příčin obstrukce se v praxi nejčastěji setkáváme s křížící aberantní cévou utlačující ureter v jeho subrenálním průběhu. V těchto případech odstupuje aberantní tepna z aorty a směřuje mimo oblast cévního hilu k dolnímu pólu ledviny, pro který je hlavním zdrojem cévního zásobení. V místě křížení ureteru pak může znesnadňovat jeho průchodnost. Prezentovaná kazuistika popisuje zcela výjimečnou příčinu symptomatické obstrukce močových cest cévní etiologie – atypické křížení a útlak ureteru ovarickými cévami.
Kazuistika
Valerie byla od novorozeneckého věku sledována v nefrologické ambulanci s frekvencí 1–2× za rok pro asymptomatickou mírnou dilataci levé ledvinné pánvičky, dle sonografie 10 mm, s přibývajícím věkem až 15–17 mm v anteroposteriorním (AP) řezu. Z prenatálního UZ vyšetření bylo vysloveno podezření na zdvojení dutého systému levé ledviny, které se ale postnatálně nepotvrdilo. Po celou dobu neměla dívka žádné klinické obtíže plynoucí z tohoto nálezu. Ve věku 9,5 roku, dva dny před Štědrým dnem, se dostavila na ambulanci dětského oddělení pro dysurické potíže. Byla bez teploty, laboratorně bez známek zánětu (CRP < 1 mg/l), chemické vyšetření moči a močového sedimentu bylo bez patologie. Při ultrazvukovém vyšetření byla zjištěna dilatace kalichopánvičkového (KP) systému levé ledviny a dilatace proximálního ureteru na téže straně (levostranná pánvička v AP řezu 32 mm, ureter 16 mm). Urolitiáza, která by vysvětlila obstrukční uropatii, nebyla při sonografii nalezena (obrázek 1 a 2). Po konzultaci s dětským urologem byla doporučena spazmoanalgetika, dostatek tekutin a Valerie zůstala v ambulantním sledování. Při kontrole za 5 dnů byla klinicky zcela bez obtíží. Celkem sugestivně popsala, že na Štědrý den zaslechla při močení cinknutí do mísy a následně se jí ulevilo. Ultrazvukový nález levostranné obstrukční uropatie ustoupil, zůstala jen prostornější ledvinná pánvička (v AP řezu 13–15mm). Zdálo se, že příčina Valeriiných bolestí je objasněna a návrat k plnému zdraví je dárkem k Vánocům.
Nicméně za týden nato přichází Valerie se stejnými dysurickými potížemi, jaké ji přivedly do ambulance před Štědrým dnem. Prakticky stejný je i ultrazvukový nález při vyšetření ledvin. Levá ledvina opět jeví známky dilatace dutého systému (pánvička v AP řezu až 42 mm) a ureter je dilatovaný od pelviureterálního přechodu v celé proximální části. Valerii je za hospitalizace provedeno CT vyšetření ledvin s kontrastní látkou doplněné intravenózní urografií. Na snímcích je patrná dilatace levostranného KP systému a rozšíření ureteru téže strany v horním a středním úseku, s maximem pod pelviureterálním přechodem. V dalším průběhu je ureter bez dilatace. Následně vázne odtok kontrastní látky z dilatovaného KP systému a z proximální části levého ureteru (obrázek 3 a 4). Litiáza, která by vysvětlila příčinu obstrukce, nebyla ani při tomto vyšetření nalezena. Po spazmoanalgetické infuzi se Valerii ulevilo od bolesti a následující den byla propuštěna s plánem kontroly na dětské urologické ambulanci. K té se dostavila za 4 dny s přetrvávajícími intermitentními bolestmi v bederní oblasti s maximem ve večerních hodinách. Sonograficky byla opětovně potvrzena dilatace dutého systému a segmentální proximální megaureter vlevo. Valerie byla za účelem objasnění etiologie tohoto recidivujícího nálezu indikována k diagnostické ureterorenoskopii. Během výkonu bylo s překvapením odhaleno jediné pravděpodobné vysvětlení stenózy močovodu, a to jeho útlak křížícím ovarickým cévním svazkem v tomto místě. Během navazující robotické operace byla provedena resekce stenotické části následována anastomózou, antepozicí ureteru před ovarické cévy a zavedením double-pigtail stentu. S antibiotickou profylaxií infekce močových cest a příznivým pooperačním nálezem byla Valerie propuštěna do ambulantní péče nefrologické a urologické ambulance. Klinické obtíže pacientky se již neopakovaly. Histologicky byla v resekátu zastižena stěna močovodu vystlaná přiměřeně vyhlížejícím urotelem bez známek zánětu či nádorových změn. Při ambulantních kontrolách přetrvávala přechodně dilatace levé ledvinné pánvičky s tendencí k ústupu nálezu. Měsíc po operaci byl extrahován stent z ureteru a vysazena antibiotická profylaxe, následně s odstupem 2 měsíců zůstal sonografický nález zcela bez přítomnosti dilatace dutého systému či močovodu.
Obr. 1 Dilatace levé renální pánvičky s patrnou centrální dilatací kalichů, bez redukce šíře parenchymu ledviny
Obr. 2 Dilatace proximálního ureteru vlevo – segmentální proximální megaureter
Obr. 3 CT vyšetření břicha – dilatace pánvičky a levého ureteru až k úrovni horního okraje lopaty kyčelní
Obr. 4 RTG intravenózní urografie – vázne odtok kontrastní látky z dilatovaného kalichopánvičkového systému vlevo a z proximální části levého ureteru
Závěr
Přes vynaloženou snahu jsme se v české i zahraniční literatuře dopátrali pouze jednotek zdokumentovaných případů pacientů se stejnou diagnózou. Námi prezentovaná kazuistika sdílí symptomatologii společnou cévním útlakům močových cest. V těchto případech je vada obvykle dlouhou dobu asymptomatická, s narůstající četností projevů kolem puberty, a zejména v dospělosti. Obvyklá je opakující se algická symptomatologie (recidivující bolesti břicha, lumbalgie, dysurie, příznaky renální koliky) doprovázená progresí dilatace kalichopánvičkového systému v době obtíží. Po odeznění klinické symptomatologie klesá obvykle i stupeň dilatace na zobrazovacích metodách. Řada případů tak zůstává bez pečlivého vyšetření v čase klinických obtíží nediagnostikována. Diferenciálnědiagnosticky je vždy nutné vyloučit získanou příčinu obstrukce způsobenou konkrementem. Méně častou manifestací cévního útlaku je močová infekce či hematurie.
MUDr. Richard Retamoza, MUDr. Martin Gregora,
Dětské oddělení Nemocnice Strakonice, a.s
Foto: Nemocnice Strakonice
Literatura je na vyžádání u autorů
