Pane profesore, jsou k dispozici data, která by řekla, kolik lidí v Česku trpí osteoporózou?
Přesná data bohužel nemáme, v posledních letech se žádné oficiální průzkumy nekonaly. Můžeme ale vycházet ze světových dat, která obvykle říkají, že v civilizovaných zemích je incidence osteoporózy asi 7–8 procent. Myslím, že přinejmenším v tomto ohledu mezi civilizované země patříme. To by znamenalo, že v Česku je přibližně třičtvrtě milionu nemocných. V přehledu zemí EU, publikovaném v roce 2019, byl uvedeno, že v Česku je 572 tisíc nemocných. Tak či tak, osteoporóza jistě patří mezi vůbec nejčastější choroby v populaci, a zaslouží si tedy odpovídající pozornost.
O incidenci jste již mluvil, máte k dispozici alespoň data týkající se komplikací této nemoci?
Na „žebříčcích“ rizika osteoporotických zlomenin se vyskytujeme v horních třetinách. Je zajímavé, že tady už žádné srovnávání zemí podle ekonomické úrovně neplatí. Na vrcholu rizika jsou například skandinávské země. Asi hraje velkou roli nejen kvalita zdravotní péče či zdravý způsob života, ale také genetika a mnohé další vlivy. Co je ale ve srovnání se zeměmi EU tristní, je skutečnost, že donedávna jsme patřili k zemím s velmi vysokým „diagnostic gap“ a „treatment gap“. Tedy k zemím s velmi podceněnou, až zanedbanou diagnostikou, a co hůř, i velmi nízkým počtem léčených, a to i tehdy, pokud už byla diagnóza známá. S tím bylo potřeba něco dělat.
Říkáte, že nemoc je podceňovaná, existují nějaké varovné signály, kterých bychom si měli všímat?
Je to trošku podobné jako s cholesterolem, dlouho nemusíte vědět, že máte hypercholesterolemii, která nijak nebolí. Pak přijdou kardiovaskulární komplikace, infarkt nebo mozková příhoda a vše se změní. S osteoporózou je to podobné, může být velmi dlouho bezpříznaková, a pak se v rozvinuté formě projeví nízkotraumatickou zlomeninou. Klinické příznaky osteoporózy jsou nespecifické, za významný se považuje například pokles tělesné výšky proti mládí o 3,5 nebo více centimetrů.
S tím, co uvádíte, souvisí i to, že se na nemoc často přijde až při první zlomenině. Proč tomu tak je? Je u nás o osteoporóze malé povědomí a malý zájem o zdraví kostí?
Málo na osteoporózu myslíme, nepátráme po ní, nevěnujeme mnohdy pozornost ani těm, kteří už utrpěli osteoporotickou zlomeninu. Není možné akceptovat názory, že to „patří ke stáří“. Je to nemoc a tu je potřeba léčit v každém věku. Často říkáme, že osteoporóza je civilizační nemoc. Vyskytovala se sice už dávno, ale mnohdy k jejímu vzniku přispíváme nedostatkem zdravého pohybu, nezdravým způsobem života a špatným složením stravy.
Ví se, jaké jsou příčiny vzniku osteoporózy?
Rozlišujeme dva základní možné důvody. Jedním je takzvaná primární osteoporóza, často označovaná jako postmenopauzální, která vzniká v důsledku poklesu produkce estrogenů v těle. Estrogeny mají v jistém slova smyslu ochranný vliv na kostní tkáň. Při poklesu produkce estrogenů se zvyšuje odbourávání kostní tkáně, klesá hustota kostního minerálu a klesá odolnost kostí proti vzniku zlomenin. Druhou velkou skupinou jsou nemocní se sekundární osteoporózou. To znamená, že ji vyvolají mnohé nemoci, chronické zánětlivé procesy a také některé léky.
Kdo je osteoporózou nejvíce ohrožen?
Především ženy po menopauze. Existuje ale mnoho rizikových faktorů, na které je potřeba myslet. Astenický habitus jedince či výskyt osteoporózy a osteoporotických fraktur u předchozích generací, zvláště v ženské rodové linii, k nim patří. Ale také nemocní s revmatoidní artritidou, v léčbě hormonálními blokátory nebo kortikoidy a další. I diabetici mají vyšší riziko vzniku osteoporotických zlomenin.
Zmínil jste, že neblahý vliv na rozvoj nemoci mají kortikoidy, jaké další léky jsou rizikové?
V případě kortikoidů jde o jejich dlouhodobé užívání, především perorálních. Kromě nich také některá antiepileptika, antikoagulancia a další. Nepříznivý vliv na metabolismus kostí mají i imunosupresiva a některé onkologické léky. Ovlivňuje vznik onemocnění i genetika? Genetika hraje v riziku, ale i vzniku a rozvoji osteoporózy velkou roli. Uvádí se, že genetický podklad se může podílet na riziku osteoporózy až v 65 procentech. Víme o některých genech ovlivňujících metabolismus kolagenu, kompletní odpověď ale nebudeme mít ještě dlouho.
Jaké jsou možnosti diagnostiky?
Definice osteoporózy ve zkratce říká, že je vyvolána poklesem kostní minerální hustoty, porušením mikroarchitektury kostní tkáně a snížením její kvality. Kostní minerální hustotu jsme kdysi odhadovali z běžných rentgenových snímků. To je ale velmi nepřesné a pozdní. Určitou dobu bylo používáno ultrazvukové vyšetření patní kosti. Dnes v této oblasti naprosto dominuje tzv. DXA, tedy dual-energy X-ray absorptiometry, běžně označovaná jako celotělová kostní denzitometrie. To je ale jen část diagnostiky.
Mikroarchitekturu kostní tkáně v bederních obratlových tělech odhadujeme počítačovým programem (propojeným s vyšetřením DXA). Velmi cennou pomůckou, která dokáže posoudit rychlost a efektivitu kostního metabolismu, jsou tzv. kostní markery – laboratorní ukazatele kostní resorpce a novotvorby. Ty by asi měly být využívány více. Kvalitu kostní tkáně však měřit neumíme. Ale pozor, diagnózu není možno stanovit pouze číslem kteréhokoli měření, diagnóza je klinická se zohledněním rodinné anamnézy, s klinickým vyšetřením, posouzením rizikových faktorů a využitím výsledků všech pomocných vyšetření.
V Česku od loňska běží populační program časného záchytu osteoporózy, v čem spočívá?
Je to program primární prevence, tedy záchytu, diagnostiky a pokud je potřeba, tak i léčby nemocných dříve, než dojde k masivnímu rozvoji choroby a jejím projevům, především zlomeninám. Zaměřuje se především na věkově vyšší, nejvíce ohrožené skupiny obyvatel, tedy ženy po menopauze a starší muže. Musíme si být vědomi, jak vypadá věkové složení obyvatel Česka – přibývá vyšších věkových skupin. Málokdo si uvědomuje, že přibližně desetina obyvatel Česka je starší sedmdesáti let, blížíme se tomu, že padesátiletí a starší budou představovat téměř polovinu obyvatelstva. Právě na tyto skupiny je program zaměřen.
Pro diagnostiku je důležité vyšetření denzitometrem, kteří lékaři mohou provádět toto vyšetření?
Až do doby spuštění populačního programu byla možnost provozovat kostní denzitometrii a vyhodnocovat výsledky měření omezena pouze na vybrané lékařské specialisty, kteří v tomto smyslu mohli mít uzavřenou dohodu s plátci zdravotní péče. Právě spuštěním populačního programu jsme tuto možnost otevřeli i všeobecným praktickým lékařům a ambulantním gynekologům. Bez jejich pomoci a aktivního zapojení by program vůbec nemohl být spuštěn a provozován. Velmi nás potěšil velký zájem, jen za první rok prošlo základním kurzem více než 300 lékařů.
Kdo má na dané vyšetření nárok?
Primární prevence se týká všech věkových skupin. Od dětství přes dospívání, dospělost až do stáří. Především mladším generacím se budeme muset věnovat více. Nyní je ale program zaměřen zejména na včasný záchyt osob v největším riziku a v počátcích choroby a zabránění jejího dalšího progresu a předcházení komplikacím. Proto je program zaměřen na věkové skupiny, které jsou rozvojem choroby nejvíce ohroženy, tedy ženy po menopauze a muže ve věku nad 65 let. U žen ve věkovém období rok po menopauze do 59 let a u mužů ve věkové skupině 65–69 let se snažíme ty nejvíce rizikové zachytit pomocí dotazníkového programu FRAX a u těch, kteří jsou rizikoví, provádíme měření kostní minerální hustoty, denzitometrii. U žen nad 60 let a u mužů nad 70 let má být rovnou provedena denzitometrie. To vše má být součástí každé preventivní prohlídky u všeobecného praktického lékaře a u gynekologa.
U většiny chorob se za posledních 20 let velmi posunula léčba, jak to je v případě osteoporózy?
Ten skok je neuvěřitelný. Kdysi jsme měli k léčbě dostupný jen vápník a vitamin D, tehdy se podávaly i fluoridy, které jsou nyní z léčby osteoporózy zcela vyřazeny. Výborný a dobře účinkující byl kalcitonin, ten ale výrobce stáhl z trhu. Velkým přínosem se před třiceti lety staly bisfosfonáty, o nichž jsem již mluvil, a ty stále sehrávají důležitou roli.
Tak jako v mnoha jiných oborech, jsou dnes široce rozšířeny léky zasahující do procesů na mezibuněčné či intrabuněčné úrovni, řazené mezi biologickou léčbu. Obrovským přínosem jsou léky, které řadíme k osteoanabolikům, tedy k lékům, které podporují novotvorbu kostní tkáně a její nárůst. To mění naše dosavadní postupy a umožňuje nám nejen bránit či snižovat odbourávání kosti, ale také pomoci jejich novotvorbě.
Letos došlo k významné změně v preskripci léků, v jakých případech může nemocné léčit praktik, a kdy by je už naopak měl začít sledovat osteolog?
Praktický lékař a gynekolog by se měli soustřeďovat především na postmenopauzální osteoporózu a osteoporózu spojenou s vyšším věkem. Pacienty s těžkou rozvinutou a případně i frakturami komplikovanou osteoporózou by měl mít v péči specialista. Případy sekundární osteoporózy by měl také řešit klinický osteolog, samozřejmě společně s odborníkem na základní onemocnění, které vedlo k sekundární osteoporóze.
Zásadní komplikací onemocnění jsou zlomeniny, dokáže vhodná léčba snížit jejich riziko?
Určitě ano. Každá z lékových skupin a každý lék má jiný účinek, jak na riziko zlomenin v různých lokalitách, tak na různý stupeň rozvoje choroby a důvodů jejího vzniku a rozvoje. Je tedy potřeba individualizovat a volit konkrétní lék pro konkrétního pacienta. Nezbytná je aktivní spolupráce pacienta. Přiměřená tělesná zátěž a pohyb, životospráva, strava a dodržování všech pokynů jsou naprostou nezbytností, aby jakákoli léčba mohla být účinná.
Petra Hátlová
Foto: archiv Vladimíra Paličky
