1. Úvod
Základní a průlomová bolest léčena transdermálním a transmukózním fentanylem.
2. Popis případu
2.1 Anamnestické údaje
Padesátiletá pacientka s primární diagnózou karcinomu prsu, 2010 po radikální mastektomii vpravo, 2015 generalizace procesu, diagnostikováno metastatické ložisko v proximální třetině pažní kosti vlevo.
Onkologická léčba chemoterapie, radioterapie (2. linie).
Konkomitantní medikace: 0.
Přidružená onemocnění: 0.
Léčba bolesti: Fentanyl náplast, paracetamol na průlomovou bolest.
Obstipace indukovaná opioidy.
2.2 Pomocná vyšetření – výsledky
PET/CT trupu
V celém zachyceném rozsahu bez známek lymfadenopatie. Plicní parenchym bez metastatických ložisek, bez tekutiny v pleurální dutině. V hrudní stěně vpravo pooperační změny s lehce zvýšenou akumulací fluorodeoxyglukózy (FDG). Ložisko s výrazně zvýšenou akumulací FDG v proximální třetině pažní kosti vlevo.
Závěr PET: metastatické ložisko v proximální třetině pažní kosti vlevo.
FDG: onkologická škála pravděpodobnosti 5 – pozitivní nález.
2.3 Klinický nález a diagnostika bolesti
Délka trvání bolestí: chronicky.
Lokalizace bolestí: pravý hemitorax a humerus vlevo.
Propagace bolestí: není.
Úlevová poloha: vleže.
Základní (trvalá) bolest
Intenzita bolesti: NRS (numerická škála bolesti 0–10) 6 při vstupním vyšetření, intenzita postupně snížena léčbou na 4.
Charakter bolesti (deskriptory): tupá, trvalá, tíživá (tab. 9.1).
Lokalizace bolesti: pravý hemitorax a levý humerus.
Typ bolesti: smíšená (nociceptivní a neuropatická).
Analgetická medikace: fentanylová náplast 50 μg/h.
Tab. 1 Diagnostika základní a průlomové bolesti, dotazník McGillovy univerzity
Průlomová bolest
Intenzita bolesti: NRS 8, intenzita bolesti postupně snížena na 4–5.
Charakter bolesti (deskriptory): ostrá, trvalá, tíživá.
Lokalizace bolesti: levý humerus.
Typ bolesti: smíšená (nociceptivní a neuropatická).
Nástup ataky (záchvatu): náhlý nástup cca do 3 minut.
Předvídatelnost: nepředvídatelná bolest, nastupuje neočekávaně, průlomová bolest je vázaná na opakovaný pohyb postiženou končetinou.
Délka trvání záchvatu (ataky): 20 minut.
Denní frekvence záchvatů: 5–6 atak / 24 hodin.
Celková délka průlomové bolesti: poslední měsíc.
Záchranná analgetická medikace: paracetamol 1000 mg, transmukózní fentanyl 100 podávaný bukálně, postupná titrace na 300 μg.
2.4 Průběh onemocnění
Pacientka nejprve užívala transdermální fentanyl k léčbě silné nádorové základní bolesti. Úleva po původní analgetické léčbě byla dostatečná, ale pacientku trápily průlomové bolesti, které byly léčeny transmukózním fentanylem v dávce 100 μg a byl postupně titrován na 300 μg.
Algeziologický závěr
Bolesti hemitoraxu vpravo a humeru vlevo. Nociceptivní a neuropatická bolest. Chronická neztišitelná bolest.
Léčba bolesti
Postupnou titrací silného opioidu fentanylu v transdermální formě měla pacientka bolest dobře kontrolovanou, ale pouze bolest základní. Průlomová bolest nebyla transdermálním fentanylem dostatečně kontrolována, a proto byl do medikace přidán bukálně podávaný transmukózní fentanyl k řešení atak průlomových bolestí.
3. Diskuse
Intenzita základní bolesti byla postupně snížena ze stupně bolesti NRS 8 na NRS 4, intenzita průlomové bolesti byla snížena z 8 na 4–5. Pacientka transdermální formu fentanylu dobře tolerovala, nevykazovala žádné nežádoucí účinky nastavené medikace. Pacientka popisovala celkovou spokojenost s léčbou a s jednoduchou manipulací při výměně náplastí. Průlomová bolest byla léčena vždy na začátku epizody průlomové bolesti a pacientka si tabletu aplikovala mezi dáseň a tvář. (Alternativně může být tableta rozpuštěna pod jazykem.) Tablety se obvykle rozpustí v 10. až 15. minutě a uvolňují účinnou látku, která se vstřebává přímo do krevního řečiště.
4. Závěr
Optimální je včasné zahájení léčby nejen základní onkologické bolesti, ale také atak průlomových bolestí, které ve výsledku může přispět ke snížení základních dávek opioidu a zabránit kumulaci nežádoucích účinků spojených s užíváním opioidních i neopioidních analgetik. V léčbě průlomové bolesti je poměrně zásadní, aby trvalá (základní) perzistentní bolest byla dobře kontrolována, a to se většinou podaří při vhodné kombinaci opioidů, neopioidních analgetik a koanalgetik. Každá průlomová bolest by měla být posouzena komplexně s přihlédnutím k charakteru, intenzitě bolesti a frekvenci bolestivých atak. Léčba průlomové bolesti se liší u případů s rychlým nebo pomalým nástupem bolestivé epizody. Rozdílný postup také budeme volit podle původu průlomové bolesti (nádorová či nenádorová). Bukální tablety fentanylu jsou určeny k optimálnímu řešení atak průlomových bolestí s rychlým nástupem u onkologických pacientů.
Literatura:
Fricová J. Bukální tablety Fenroo v léčbě průlomové bolesti u onkologických pacientů. Acta Medicinae. 2021;17:14–17.
Fricová J, Hakl M. Opioidy a průlomová bolest. In: Kozák J, Lejčko J, Vrba I, a kol. Opioidy. Maxdorf; 2021:326–335.
Leppert W, Nosek K. Comparison of the quality of life of cancer patients with pain treated with oral controlled-release morphine and oxycodone and transdermal buprenorphine and fentanyl. Curr Pharm Des. 2019;25:3216–3224.
Zdroj: doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D., a kol., Algeziologie aneb léčba bolesti v kazuistikách, vydalo EEZY Events & Education, s.r.o. 2023.
Publikovováno se svolením EEZY Events & Education, s.r.o.
Foto: 123rf.com
Knihu si můžete zakoupit zde za zvýhodněnou cenu.
